一児の胎児発育不全(Selective FGR)を伴う一絨毛膜双胎に対する胎児鏡下レーザー手術

• 胎児発育不全を伴う一絨毛膜双胎(Selective FGR)とは

  Selective FGRは双胎の一児に発育不全が生じた状態です。両児が一つの胎盤を共有する一絨毛膜双胎におけるSelective IUGRでは、吻合血管を介する血流のアンバランスと、それぞれの児が持っている胎盤の広さのアンバランスの両方が病態に関連していると考えられています。小さい胎児は胎盤が狭いために発育不全をきたし、児の死亡や神経学的異常が問題となります。一児が胎児死亡となった場合には、生存児から死亡した児への吻合血管を介した急激な血液の移行が起こり、生存児の死亡や神経学的異常の危険があります。また、胎児の状態が悪化した場合、胎児死亡を防ぐために人工早産が選択されることがありますが、その場合は両児ともに未熟性が問題となります。これらの出来事により小さい胎児だけでなく、大きい胎児にも死亡や神経学的異常のリスクが生じます。

• Selective FGRの診断

  超音波検査で以下の両方の基準に該当する場合に、Selective FGRと診断されます。

  1. 小さい胎児の推定体重が基準値以下（10パーセンタイル以下）である
  2. 両方の胎児の推定体重の差が25%以上である

• Selective FGRの予後

  日本でのSelective FGRの予後調査では、両児ともに神経学的異常がなく生存したケースは、臍帯動脈血流に異常が無い場合は約90%であったのに対し、臍帯動脈血流に異常がある場合(Type IIまたはType III)は約35％でした。また、小さい胎児の臍帯動脈血流異常に加えて小さい胎児に羊水過少がある重症Selective FGRでは、小さい児の90%以上が死亡し、また大きい児の約55%も死亡しました。一部の生存した小さな児にも神経学的異常がありました。つまり「臍帯動脈血流異常」と「羊水過少」がある場合は最も予後が悪く、注意が必要であることがわかりました。　

• Selective FGRの治療

  重症Selective FGRは、通常の経過観察では赤ちゃんの予後がよくないため、治療法の確立が課題でした。重症Selective FGRに対して、双胎間輸血症候群に対する胎児治療である胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術（Fetoscopic Laser Photocoagulation、以下レーザー手術）を行い胎児間の血流を遮ることによって、胎児死亡の減少や、妊娠期間の延長による予後の改善が期待されました。また万が一片方の胎児が死亡した場合でも、生存児からの血液の移動が防がれることで、生存児の死亡や脳障害が予防されることも見込まれました。以上のような考えから、日本において妊娠26週未満の重症Selective FGR（小さい胎児に臍帯動脈血流異常と羊水過少がある場合）に対するレーザー手術の臨床試験が行われました。その結果、安全に手術を行うことができました。さらにレーザー手術が行われたケースの長期的な経過をみると、小さい赤ちゃんは約半数が生存し、神経学的な後遺症はほとんど見られませんでした。大きい赤ちゃんの一部には神経学的な後遺症が見られましたが、ほぼ全例が生存することができました。日本でのSelective FGRに対するレーザー手術の適応と術後の成績を表1、表2にそれぞれ示します。

  表1． Selective FGRに対するレーザー手術の適応

  適応	Selective FGRを伴う一絨毛膜二羊膜双胎 妊娠16週以降妊娠26週未満 小さい胎児の臍帯動脈血流異常(病型分類のType IIまたはType III) 小さい胎児の羊水過少
  要約	破水していない 卵膜の異常が無い（隔膜穿破、羊膜絨毛膜分離など） 切迫流産、切迫早産の症状がコントロールされている 胎児の生命に関わる重篤な異常が指摘されていない 母体の状態が手術に耐えうる 母体の感染（Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、HIVなど）による胎児へのリスクが無い

  表２．日本におけるSelective FGR症例に対するレーザー手術の成績

  a)妊娠予後

  	計45名	Type II 30名	Type III 15名
  	人 (%)または中央値（範囲）
  胎児死亡・流産
  小さい児の胎児死亡	21 (47%)	16 (53%)	5 (33%)
  大きい児の胎児死亡	0	0	0
  流産	1 (2%)	0	1 (7%)
  分娩時期（週）	33 (29–36)	33 (29–36)	33 (28–36)
  早産	26 (58%)	15 (50%)	11 (73%)

  b)児の予後

  	計45名	Type II 30名	Type III 15名
  	人 (%)
  出生後の死亡
  小さい児	1 (2.2%)	1 (3.3%)	0
  大きい児	0	0	0
  出生40日時点での脳の異常所見の無い生存割合
  小さい児	23 (51%)	14 (47%)	9 (60%)
  大きい児	42 (96%)	29 (100%)	13 (87%)
  3歳時点の神経学的な異常の無い生存割合
  小さい児	21 (47%)	13 (43%)	8 (53%)
  大きい児	38 (86%)	27 (93%)	11 (73%)

• 参考文献

  1. E. Gratacos, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin: Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:28
  2. Ishii K, et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery Doppler under expectant management: Fetal Diagn Ther 2009;26:157
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  4. Ishii K, et al. Adverse outcome in monochorionic twins with selective intrauterine fetal growth restriction in the presence of abnormal umbilical artery Doppler and severe oligohydramnios. J Obstet Gynaecol Res 2012; 38: 1271.
  5. E Gratacos, et al. Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159
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